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Articolo del 27/05/2014

Categoria: Decidere in Medicina

Non c'è più l'ARDS di una volta!


a cura di


Non capita spesso che nel mondo della Medicina si senta la necessità di convocare una consensus conference non tanto per aggiornare lo stato dell’arte relativo ad una qualche condizione patologica, quanto per ridefinirla da capo. Bhè, invece è esattamente quanto è accaduto a Berlino tra il 30 settembre ed il 1 ottobre 2011, quando un gruppo di esperti, per lo più di estrazione intensivistica, si è incontrato per mettere nero su bianco un nuovo “punto zero” riguardo all’Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS).
Ma partiamo dalla fine, cioè dalle conclusioni.

Da quando il 21 maggio 2012 la nuova definizione di Berlino è stata pubblicata online su JAMA (The Journal of the American Medical Association), tutti sappiamo che parlare di ARDS significa trovarsi di fronte ad una condizione di danno polmonare (per lo più alveolare) acuto, diffuso e di natura infiammatoria che si esprime con ipossiemia a genesi multifattoriale ed opacità bilaterali documentate radiograficamente.



La nuova definizione diagnostica si fonda precisamente su:
- la tempistica: la comparsa della sindrome entro una settimana dall’identificazione di un fattore clinico scatenante o dalla comparsa o dal peggioramento di sintomi respiratori;
- la diagnostica strumentale: opacità bilaterali non altrimenti spiegate (versamenti, atelettasia o noduli lobari o polmonari, ecc.);
- l’origine dell’edema: insufficienza respiratoria non completamente giustificata da insufficienza cardiaca o sovraccarico di fluidi (se ne raccomanda la conferma obiettiva ecocardiografica);
- il grado di ipossiemia: definito secondo rapporto PaO2/FiO2 (P/F) espresso in mmHg e valutato durante ventilazione meccanica (anche non-invasiva) con valori di PEEP (pressione positiva di fine espirazione) o CPAP (pressione positiva continua) ≥ 5cmH2O; si definisce quindi ARDS lieve se 300 mmHg ≥ P/F > 200 (mortalità 27%), moderata se 200 ≥ P/F > 100 (mortalità 32%), severa se P/F ≤ 100 (mortalità 45%).

Quindi emergono due novità macroscopiche, in particolare:
1) è sparita l’entità in precedenza definita come Acute Lung Injury (ALI);
2) tra tutti i fattori presi in considerazione dagli Autori come potenzialmente rilevanti nel determinare il grado di mortalità nella ARDS, vengono mantenuti ed inclusi nel modello finale di definizione solo alcuni parametri di base relativi alla ventilazione meccanica.

Credo che il “perché” sia stato ritenuto opportuno e doveroso ripensare e rivedere l’ARDS dalle sue fondamenta possa essere il fattore più interessante della cosa, ancor più di ciò che si è poi concluso e di come metodologicamente vi si sia giunti.
L’ARDS è sempre stata indiscutibilmente “un’entità” complessa di difficile definizione e comprensione; penso che nessuno quanto i Medici d’Urgenza abbia mai avuto ben chiaro e sotto gli occhi come i “vecchi” criteri diagnostici (quelli dell’ American-European Consensus Conference del 1994) fossero soddisfatti al “vero punto zero”, cioè quello dell’accesso in Pronto Soccorso (e non in Unità di Terapia Intensiva), in una miriade di casi assolutamente differenti e disomogenei sia per la condizione clinica che per la prospettiva prognostica.
In pratica, prima della consensus conference di Berlino, la diagnosi di ARDS poteva essere posta in condizioni “troppo” variegate ed in maniera troppo generica; inoltre, la distinzione netta tra ARDS ed ALI, basata sul solo criterio del rapporto P/F, tendeva in modo ingannevole ad essere “rassicurante” quando ci fossero gli estremi per parlare di ALI, o, viceversa, a drammatizzare aspecificamente le prospettive quando fossero invece soddisfatti i criteri diagnostici per l’ARDS.

In un “calderone” così poco omogeneo e specifico, quindi, non è stato possibile in tutti questi anni identificare alcun provvedimento terapeutico che fosse in grado di raggiungere sufficiente evidenza in termini di efficacia, né di “fare la differenza” abbastanza da meritare un significativo grado di raccomandazione. Per estremizzare questa idea con un esempio “banalizzato”, è un po’come se per anni si fosse cercato di trovare una terapia valida per la cardiopatia ischemica che si dimostrasse ugualmente e significativamente efficace in termini di mortalità su di una popolazione estesa dallo “STEMI complicato da aritmia maggiore” sino al “dolore toracico di natura da determinare”. La conferenza di Berlino, quindi, ha a mio parere l’indubbio merito, quantomeno, di avere, da una parte, stimolato nuovamente il dibattito su un argomento che ci lasciava francamente insoddisfatti, e, dall’altra, aperto una prospettiva nuova.
L’avere incluso tra i criteri diagnostici un elemento nuovo, cioè la conferma dei criteri stessi quando si sia applicata una ventilazione meccanica ad una determinata PEEP, significa introdurre un elemento “diagnostico” essenziale quale una forma di risposta precoce al trattamento iniziale.

In pratica il “punto zero” di inquadramento diagnostico non viene spostato, ma viene “esteso”.
Lo ripeto: credo che nessuno quanto il Medico d’Urgenza abbia sperimentato nella realtà lavorativa di ogni giorno il fatto che vi fossero quadri di ALI o ARDS più o meno “facili” da risolvere, e che la risposta alla terapia precoce fosse in grado di “stratificare il rischio” di mortalità, permettendo quindi di identificare, a parità di diagnosi, sottogruppi a prognosi ben diversa che dovessero essere pertanto indirizzati ad ambienti di cura a ben diversa intensità ed intensività.

La prospettiva (e la speranza), a questo punto, è che, questa definizione di ARDS riveduta e corretta ci permetta di porre diagnosi più appropriate, stratificare più accuratamente in profilo di rischio identificando più adeguatamente i casi a prognosi peggiore, ed identificare finalmente caso per caso le terapie più efficaci che possano essere raccomandate nella pratica clinica di ogni giorno.



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