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Articolo del 29/01/2015

Categoria: Decidere in Medicina

Non ci dimentichiamo del paracetamolo!


a cura di


Pubblicato il 29/01/2015 da Marcello Baraldi

La terapia del dolore acuto è una delle attività che tutti i giorni vede impegnati noi medici di Pronto Soccorso, ed è oramai chiara a tutti l'importanza di questo argomento. Garantire un'adeguata analgesia ai nostri pazienti deve diventare un'abitudine e non solo un'eccezione. Noi per primi, se andassimo in un Pronto Soccorso, ad esempio per una colica renale, una lombalgia o un altro sintomo doloroso, come prima cosa non vorremo sentire dolore. Il problema dell’oligoanalgesia (mancata o inadeguata terapia del dolore) è diffuso in tutti i settori della Medicina e per questo sono molte le iniziative volte a diffondere una giusta cultura sull’impiego degli antidolorifici.



Insomma, l’allerta è alta ma … siamo sicuri di sapere come garantire questa analgesia? Sappiamo sempre scegliere il farmaco giusto, fra i mille antidolorifici che abbiamo a disposizione, in base al dolore che il paziente lamenta? E ancora, siamo proprio sicuri che l'efficacia antidolorifica del Paracetamolo (un farmaco che molti userebbero con meno ritrosia) sia minore rispetto a quella dei FANS e degli oppiacei di cui forse molti temono le reazioni avverse? E degli effetti collaterali … conosciamo le differenze per i vari antidolorifici che somministriamo? Sulla scia di queste domande ci vengono in aiuto due articoli molto interessanti pubblicati sull'Emergency Medicine Journal da un gruppo di medici turchi. I due lavori riguardano la gestione del dolore acuto in Pronto Soccorco nella lombalgia e nell'attacco di emicrania. Vediamo quali spunti di riflessione ci danno (vi rimando alla lettura completa dei due articoli per un maggiore approfondimento).

Il Primo Studio
Scopo di questo Studio (prospettico randomizzato-controllato e in doppio cieco) era determinare l'efficacia analgesica e la sicurezza di tre farmaci a confronto somministrati endovena per la terapia del dolore della lombalgia acuta di origine meccanica: paracetamolo 1000 mg; morfina 0,1 mg/kg; dexketoprofene 50 mg (il dex-ketoprofene, enantiomero del ketoprofene, è ritenuto un FANS più lipofilico, più rapido nell'azione, più potente e meno gastro lesivo). Gli autori hanno arruolato pazienti adulti (da 18 a 55 anni) giunti in Pronto Soccorso per lombalgia acuta moderata/severa e che non avessero assunto terapia analgesica nelle ultime 6 ore. I soggetti venivano randomizzati con ratio 1:1:1 per ricevere una singola dose endovena di paracetamolo, dexketoprofene o morfina. In caso di inadeguata analgesia, dopo 30 minuti veniva somministrato 1 mcg/kg di fentanyl come farmaco rescue. Prima della somministrazione della terapia veniva misurata la gravità del dolore utilizzando la scala VAS (visual analogue scale) e la scala VRS (scala di 4 punti: no dolore, dolore lieve, dolore moderato, dolore severo). La misurazione veniva, quindi, ripetuta a 15 e 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco come parametro valutativo del grado di analgesia raggiunta. Come secondary outcome è stato preso in considerazione il bisogno di ulteriore analgesia (il fentanyl drug rescue descritto prima) e la comparsa di effetti collaterali. Dei 137 soggetti arruolati, uno ha avuto una reazione allergica al paracetamolo, uno ha abbandonato il Pronto Soccorso volontariamente dopo l'assunzione di dexketoprofene, due del gruppo della morfina hanno avuto effetti collaterali (ipotensione e sedazione) e 17 pazienti in totale (8 del gruppo paracetamolo, 2 del gruppo morfina e 7 del gruppo dexketoprofene) hanno avuto bisogno del farmaco rescue.
I risultati dello studio mostrano che a 15 e 30 minuti dall'assunzione tutti farmaci hanno ridotto il dolore con una efficacia pressoché identica. Nessuno dei tre farmaci, quindi, è risultato superiore all'altro nel garantire l'analgesia.

Il Secondo Studio
Nel secondo trial lo scopo era, invece, mettere a confronto l'efficacia analgesica del paracetamolo (1000 mg endovena) e del dexketoprofene (50 mg endovena) nella terapia del dolore dell'attacco acuto di emicrania. Arruolati pazienti adulti (da 18 a 69 anni) giunti in Pronto Soccorso per emicrania senza aura e che, come nello studio precedente, non avessero assunto terapia analgesica nelle ultime 6 ore. La metodologia usata per questo studio è stata la medesima descritta per lo studio precedente. Duecento i pazienti randomizzati. Anche in questo caso lo studio ha dimostrato una identica riduzione del dolore a 15 e 30 minuti dall'assunzione di entrambi i farmaci. Nessuno, quindi, è superiore all'altro.

Riflessioni
Entrambi i lavori hanno diversi limiti che balzano subito all’occhio: il numero dei pazienti; la misurazione del dolore solo a 15 e 30 minuti (e non in seguito); la mancata valutazione del tempo di permanenza in Pronto Soccorso o l’eventuale nuovo accesso nel dipartimento d’emergenza dopo l'analgesia ricevuta. Gli Studi, però, ci aiutano ancora una volta a sottolineare l'importanza di garantire un'adeguata analgesia ai pazienti che arrivano in Pronto Soccorso. Non abbiamo scuse: l’analgesia può e deve essere data! Non solo perché è buona pratica farlo, ma anche perché può essere raggiunta utilizzando farmaci “semplici” come il paracetamolo. Ognuno di noi dovrebbe prendere familiarità con tutti gli analgesici, conoscerne l’impiego e gli effetti collaterali.
Detto ciò, se abbiamo timore di altro, se abbiamo dubbi sulle controindicazioni, se ancora non ci sentiamo sicuri … usiamo almeno il paracetamolo! Sembra proprio che questo farmaco sia più sicuro e altrettanto efficace rispetto ai FANS e agli oppiacei. Insomma, la prossima volta che dovete gestire il dolore... pensateci!

Marcello Baraldi, Medico Specializzando in Medicina d'Emergenza-Urgenza, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. In collaborazione con www.medicinadurgenza.org.  References: 1) Eken C, Yilmaz A, et al. “Intravenous paracetamol versus dexketoprofen in acute migraine attack in the emergency department: a randomised clinical trial.” Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):182-5; Eken C, Serinken M, et al.. “Intravenous paracetamol versus dexketoprofen versus morphine in acute mechanical low back pain in the emergency department: a randomised double-blind controlled trial.” Emerg Med J. 2014 Mar;31(3):177-81.



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