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Articolo del 21/10/2014

Categoria: Decidere in Medicina

Potassiemia e infarto miocardico acuto


a cura di


Pubblicato il 21/10/2014 da Claudia Morselli

Capita molte volte che il collega cardiologo raccomandi in calce alla sua consulenza la pronta correzione della kaliemia nel paziente acuto anche per valori che rientrano nel range della normalità. Anni fa ho letto un interessante articolo sulla rivista JAMA che puntualizza l'argomento e vorrei condividere con chi fosse interessato alcune utili riflessioni. Nella pratica clinica, infatti, mi sono spesso domandata se vi fossero delle evidenze scientifiche a supporto della necessità di mantenere determinati valori di potassiemia o se si trattasse di “praticoneria”. E ancora, se i pazienti cardiologici critici fossero tutti uguali o se il tipo di patologia acuta e le comorbilità' potessero fare la differenza.
Un gruppo di ricercatori americani ha pubblicato nel 2012 i risultati di un ampio studio retrospettivo condotto su quasi 40000 pazienti con diagnosi clinica e strumentale di Infarto miocardico acuto (IMA) visti in 67 ospedali statunitensi, volto ad identificare la possibile relazione tra valori medi di kaliemia post ammissione, mortalità per tutte le cause ed incidenza di aritmie ventricolari/arresto cardiaco. Gli studi clinici pubblicati in precedenza presentavano numerose limitazioni: si trattava spesso di studi condotti su piccoli numeri di pazienti prima dell'utilizzo routinario di beta bloccanti e terapia riperfusiva precoce. Tuttavia è proprio sulla base dei dati raccolti da questi studi che le linee guida vigenti raccomandano di mantenere nel paziente con IMA acuto valori di K compresi tra 4 e 5 mEq/L.



Lo Studio
Disegno dello studio: revisione retrospettiva di 38689 casi di IMA (conferma enzimatica) ospedalizzati in 67 ospedali statunitensi nel periodo compreso tra gennaio 2000 e dicembre 2008; suddivisione dei pazienti in 7 gruppi a seconda del valore medio K post-ammissione (< 3, 3-3.5, 3.5-4, 4-4.5,4.5-5,5-5.5 o >5 mEq/L); valutazione della relazione tra kaliemia e mortalità intraospedaliera per tutte le cause (outcome primario) e l'incidenza di per arresto cardiaco e/o aritmie ventricolari (outcome secondario). Metodi statistici: regressione logistica, analisi statistica eseguita secondo modelli multivariabili per limitare l'influenza di potenziali fattori di confondimento.

Risultati

  • Distribuzione gaussiana della kaliemia all'ingresso (mediana 4.1 mEq/L)
  • Kaliemia post-ammissione costante (media 4.2 mEq/L, mediana 4.1 mEq/L)
  • Relazione U-shape tra mortalità intraospedaliera e K+ post-ammissione con valori di circa il 5% se K tra 3.5 e 4.5 mEq/L, 10% se K tra 4.5-5 e 3-3.5, 25% se tra 4.5 e 5, 46% se K < 3 e 62% circa se K ≥5.5 mEq/L; la correzione statistica non modifica la relazione
  • Incidenza di arresto od aritmia ventricolare maggiore simile se K compreso tra 3 e 5 mEq/L; aumento significativo dell'incidenza di aritmie maggiori ed arresto nei pz con K all'ingresso <3.5 mEq/L.

Riflessioni
Lo studio differenzia il valore di K all'ingresso dai valori medi post-ammissione utilizzando il primo come fattore correttivo nell'analisi statistica. La relazione statistica tra la kaliemia post ammissione e la mortalità intraospedaliera è forte e di grande rilevanza clinica perché' la variabile considerata è modificabile. Lo studio è rigoroso dal punto di vista metodologico e suggerisce che il mantenimento di valori di K compresi tra i 3.5 e 4 mEq/L sarebbe vantaggioso rispetto a quanto proposto dalle linee guida in vigore.
Il mancato riconoscimento di una altrettanto forte relazione tra i valori di K e l'incidenza di arresto/aritmie ventricolari può derivare da un errore bias legato all' imprecisa codifica delle diagnosi di morte/arresto nelle cartelle cliniche. Sarebbe utile verificare i risultati di questo ampio ed importante studio attraverso RCT prospettici e randomizzati.

Conclusioni e Take Home Message
Un'aggressiva replezione di K nel paziente con IMA acuto non trova giustificazione dal momento che valori di K > di 4.5 mEq/L sembrerebbero associati ad un aumento significativo della mortalità. Occorre sottolineare che i risultati del presente studio non possono essere estesi a pazienti con altra patologia cardiaca. La letteratura suggerisce per esempio che nel paziente con scompenso cardiaco la mortalità aumenti per valori di K < 4 mEq/L, ma mancano trial clinici che tengano conto dell'interazione tra K e terapia con beta bloccanti.
Recentemente, sull'American Journal of Cardiology, un nuovo articolo pubblica i risultati di una ricerca sul rapporto della potassiemia con gli outcome a lungo termine nell'infarto miocardico acuto. Le Linee Guida raccomandano di mantenere i livelli tra 4.0 e5.0 mEq/L, eppure in questo studio retrospettivo su 1,924 pazienti con IMA la mortalità a lungo termine era più bassa nel gruppo con .livelli di potassio tra 3.5 e <4.0 mEq/L, e più alta se la potassiemia era ≥4.5 oppure <3.5 mEq/L. In una analisi multivariata (Cox-proportional regression analysis) la mortalità era comunque maggiore con il potassio >4.5 mEq/L (hazard ratio [HR] 1.71, 95% confidence interval [CI] 1.04 to 2.81 and HR 4.78, 95% CI 2.14 to 10.69, per i pazienti con potassiemia rispettivamente di 4.5- <5.0 mEq/L e ≥5.0) in confronto a quelli con potassio compreso tra 3.5 e <4.0 mEq/L.



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