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Articolo del 04/07/2019

Categoria: Giurisprudenza sanitaria

Responsabilitą penale per omicidio colposo di un chirurgo per mancata prevenzione del rischio trombotico con terapia eparinica


a cura di Sergio Fucci


(nota a Corte di Cassazione, quarta sezione penale, sentenza n. 40923/2018, dep. 24/09/2018)
 
In base all’art. 40 del codice penale il medico risponde di una sua rilevante omissione terapeutica qualora abbia assunto una specifica posizione di garanzia che gli imponga di agire a tutela della salute dell’assistito.
Il medico assume la posizione di garanzia rispetto alla salute del malato, di norma, quando viene instaurata una relazione terapeutica da cui deriva l’obbligo per il sanitario di attivarsi.
Quando si tratta di verificare - al fine di individuare chi deve rispondere della condotta omissiva che ha provocato il decesso del paziente - l’esistenza di una specifica posizione di garanzia per i vari medici che operano, non in posizione apicale, all’interno di una struttura sanitaria complessa, è priva di rilievo la mera astratta instaurazione della relazione terapeutica, occorrendo, invece, accertare la concreta organizzazione della struttura, con riguardo ai ruoli, alle sfere di competenza e ai poteri-doveri dei vari medici coinvolti nella vicenda oggetto di esame da parte del giudice penale.
 


 

Nel reato di omicidio colposo per omissione terapeutica il nesso di causalità tra la condotta omissiva del sanitario e l’evento mortale non può ritenersi sussistente solo in base ad un coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica e, quindi, esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l’azione doverosa ed esclusa l’interferenza di decorsi causali alternativi, l’evento, con elevato grado di credibilità razionale, non si sarebbe realizzato al di là di ogni ragionevole dubbio ovvero avrebbe avuto luogo in un momento significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.
 
Il giudizio di alta probabilità logica, a sua volta, deve essere fondato non solo su un ragionamento di deduzione logica basato sulle generalizzazioni scientifiche, ma anche su un giudizio di tipo deduttivo elaborato sull’analisi della caratterizzazione del fatto storico e sulle particolarità del caso concreto.
Nel caso in cui ad un medico venga contestata una grave e rilevante omissione terapeutica, in contrasto con quanto previsto dalle pertinenti e adeguate linee guida ovvero dalle buone pratiche applicabili alla fattispecie, non sono applicabili sia le disposizioni di esonero da responsabilità contenute nell’art. 3 della legge Balduzzi sia quelle contenute nella nuova legge Gelli-Bianco. La graduazione della pena tra il minimo e il massimo previsto dal singolo reato rientra nella discrezionalità del giudice di merito e, quindi, è inammissibile la censura che, nel giudizio di cassazione, miri ad una rivalutazione della congruità della pena la cui determinazione da parte del competente giudice non sia frutto di mero arbitrio o di ragionamento illogico e sia sorretta da adeguata motivazione ex artt. 132 e 133 del codice penale. Non è censurabile in cassazione il provvedimento che concede solo una provvisionale in favore della costituita parte civile, trattandosi di statuizione discrezionale e non suscettibile  di passaggio in giudicato, destinata ad essere travolta dall’effettiva liquidazione integrale del danno demandata al giudice civile.
 
Tutti questi principi sono stati affermati dalla Corte di Cassazione, con la sentenza penale n. 40923/2018, depositata il 24/09/2018, oggetto di questo commento, con la quale è stato respinto il ricorso avanzato da un chirurgo avverso la sentenza d’appello che aveva confermato in sostanza la condanna ad un anno di reclusione, già inflitta dal giudice di primo grado al predetto medico al quale era stato contestato il delitto di omicidio colposo in danno di un assistito per non avere ben valutato l’esistente grave rischio trombotico, con conseguente rilevante omissione terapeutica; tale omissione aveva provocato il decesso del malato per una embolia polmonare massiva prodotta da una trombosi venosa profonda dell’arto inferiore destro.
 
Il caso oggetto del giudizio e le motivazioni della condanna del chirurgo imputato
 
Un uomo, già sottoposto nel marzo del 2012 in un ospedale del Nord Italia ad un intervento chirurgico al cuore, viene ricoverato il 10/04/12 in un altro nosocomio del Sud Italia con diagnosi di accettazione di sincope in cardiomiopatia ipertrofica.
Trasferito nel reparto di medicina della citata struttura, viene esclusa l’origine cardiaca della sincope ed evidenziata un’ulcera duodenale stenosante in fase attiva. Richiesta una consulenza chirurgica, il paziente viene trasferito nel reparto di chirurgia generale con diagnosi di stenosi pilorica in paziente con cardiomiopatia dilatativa non ostruttiva, con condizioni patologiche associate a trombofilia. Dopo un episodio settico intercorso il 29/04/12, il malato viene sottoposto in data 04/05/12 ad un intervento di gastroresezione, con ricostruzione secondo Billroth II e anastomosi al piede dell’ansa secondo Braun.
Nel pomeriggio del 06/05/12 il malato accusa algie all’arto inferiore e nella notte del 07/05/12 gli viene praticata una terapia antalgica su indicazione del medico di turno di reperibilità e poi diagnosticata da altro sanitario una flebite e disposto il trasferimento in un altro nosocomio per una visita specialistica.
Rientrato nello stesso giorno nell’ospedale di provenienza e sistemato su una barella per circa cinque ore (fino alle ore 17,00 circa) e poi spostato su un letto mobile, verso le ore 19,30 il paziente viene trasportato presso il servizio TC e poco dopo decede a causa di una embolia polmonare, con diagnosi secondaria di trombosi embolica dell’arto inferiore destro e stenosi pilorica.
Al medico che era di turno il giorno del trasferimento in chirurgia, che aveva partecipato come secondo operatore all’intervento del 04/05/12 e che aveva prescritto la terapia antalgica il 07/05/12 viene contestato, in concorso con altri medici giudicati separatamente, il delitto di omicidio colposo per non avere realizzato la corretta profilassi utile a prevenire la trombosi venosa profonda che poi aveva determinato la fatale embolia polmonare. Il sanitario viene condannato sia in primo che in secondo grado alla pena di un anno di reclusione in quanto i giudici di merito, tenuto conto delle risultanze della perizia collegiale disposta, ritengono che il paziente versava in rischio di trombosi altissima, sia perché candidato alla resezione gastroduodenale sia per l’età superiore ai 40 anni, la presenza della miocardiopatia dilatativa, il recente intervento al cuore, l’allettamento da quattro settimane, la presenza di un catetere venoso centrale in femorale e il citato episodio settico.
 
Secondo le tre linee guida acquisite agli atti, sarebbe stato necessario somministrare una terapia antitrombotica mediante eparina a basso peso molecolare in dosi di almeno 4200 UI, da iniziare almeno 12 ore prima dell’intervento e proseguire poi per almeno 10 giorni. La profilassi era stata correttamente eseguita sino al trasferimento in chirurgia dove, invece, veniva inspiegabilmente interrotta per essere poi ripresa solo dopo l’intervento di resezione gastrica con dosi non adeguate, salvo a partire dalle ore 09,00 del 07/05/12.
I giudici di merito, con considerazioni poi giudicate corrette dalla Suprema Corte, hanno ritenuto sussistente la posizione di garanzia del chirurgo imputato e, a prescindere dall’eventuale corresponsabilità degli altri sanitari che avevano avuto in cura il paziente, una sua grave condotta colposa perché non aveva provveduto a prescrivere la giusta terapia antitrombotica così provocando con la sua errata condotta omissiva, il decesso del malato che altrimenti non si sarebbe verificato.



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