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Articolo del 18/06/2019

Categoria: Giurisprudenza sanitaria

Errata diagnosi di epatocarcinoma, terapia a dosi eccessive, decesso dell’assistito per l’insorgenza di una mielodisplasia


a cura di Sergio Fucci


(nota a Corte di Cassazione, quarta sezione penale, sentenza n. 42478/2018, dep. 27/09/2018)
 
Ad un primario di un reparto di medicina di un ospedale, nel quale veniva effettuato anche il servizio di oncologia, viene contestato di avere compiuto un errore diagnostico inescusabile in quanto, senza effettuare i necessari approfondimenti clinici e di laboratorio (di tipo biochimico, immunosierologico, oncologico e bioptico), sulla base del solo referto diagnostico TC (redatto da altro medico in data 20/07/04 nei cui confronti si è proceduto separatamente), aveva erroneamente diagnosticato che una donna era affetta da un epatocarcinoma, sottoponendo quindi la paziente ad un lunghissimo e tossico protocollo chemioterapico dall’agosto 2004 al 2007 che aveva poi causato una mielodisplasia che aveva condotto la malata al decesso.


Al citato primario, in particolare, viene addebitato di non avere mai convalidato la diagnosi con una biopsia e il conseguente esame citologico e istologico, di non avere verificato la presenza di altri paramenti indicativi di una patologia tumorale del fegato (quali la presenza di marcatori oncologici aspecifici e specifici per una patologia epatica maligna) e di non avere riesaminato la diagnosi già effettuata alla luce del fatto che i controlli di laboratorio effettuati nel 2005 e nel 2006 non avevano mostrato differenze clinico-laboratoristiche rispetto agli esami del 2004, mentre una TC effettuata il 03/03/05 aveva segnalato l’assenza di “alone iperdenso” circostanza che avrebbe dovuto consigliare un adeguato approfondimento sul piano diagnostico e clinico. Solo il 13/04/2007, all’esito di una nuova TC all’addome, vi è un iniziale ripensamento diagnostico in quanto viene ipotizzata la presenza di un angioma gigante, poi confermata da ulteriori accertamenti strumentali radiologici e dalla risonanza magnetica e, quindi, nell’aprile del 2007 viene interrotta la terapia chemioterapica durata ben 33 mesi. Nel novembre dello stesso anno, all’esito di un nuovo ricovero in seguito a pancitopenia, viene diagnosticata alla paziente la mielodisplasia che viene trattata con epoetina; successivamente, vista l’evoluzione negativa della malattia, l’interessata viene sottoposta il 21/01/09 ad un trapianto di midollo osseo, per poi decedere il 04/02/09 a causa di una fibrillazione ventricolare,
nel contesto di un quadro di insufficienza multiorgano. Il primario viene, quindi, tratto a giudizio per rispondere dell’accusa di omicidio colposo commesso per imperizia, negligenza e imprudenza in danno della suddetta assistita e condannato in primo grado alla pena di ben due anni di reclusione (con il doppio beneficio della sospensione condizionale della pena irrogata e della non menzione), oltre alla condanna, in solido con l’ASL citata quale responsabile civile, al risarcimento dei danni in favore delle costituite parti civili, con una provvisionale di Euro 200.000,00. 
La sentenza di primo grado viene confermata in secondo grado in quanto la Corte d’Appello investita del gravame, ritiene corretta la decisione del Tribunale. Il giudice d’appello, in particolare, ribadisce che il trattamento chemioterapico era stato
praticato con somministrazioni totali di mitoxantrone nettamente superiori alla dose prevista per il genere umano (pari a 120-140 mg di farmaco per metro quadro di superficie corporea) e che la suddetta terapia, tenuto anche conto della sua prolungata somministrazione, per il suo effetto mielotossico era stata la causa diretta e rilevante della insorgenza della patologia di mielodisplasia tipo leucemia mieloide diagnosticata dopo la sospensione del citato trattamento, poi evoluta in leucemia mieloide acuta, le cui complicanze avevano poi portato alla morte della paziente.
L’imputato ricorre, quindi, in cassazione deducendo, nella sostanza, che ingiustamente non era stata disposta una nuova perizia in sede di appello per fugare i dubbi posti dai suoi consulenti di parte sul fatto che la mielodisplasia latente era preesistente all’errata diagnosi di epatocarcinoma, che la paziente si era giovata della terapia con mitoxantrone e che il decesso era stato cagionato dalla scelta (operata in altro ospedale) di procedere al trapianto di midollo con le successive complicanze.
La difesa dell’imputato, inoltre, sostiene che vi è un difetto di motivazione in ordine alla sussistenza della sua responsabilità al di là di ogni ragionevole dubbio, con riferimento sia all’accertata sua colpa che al nesso causale, che la colpa in ogni caso non poteva essere correttamente definita grave e che la pena irrogata era eccessiva.
 
L’esito del giudizio in Cassazione e i principi di diritto affermati dalla Suprema Corte
 
La Corte di Cassazione, con la sentenza penale n. 42478/2018, depositata il 27/09/2018, oggetto di questo commento, ha dichiarato manifestamente infondate le deduzioni difensive e, quindi, inammissibile il ricorso avanzato dal primario, con conseguente conferma della condanna già irrogata dai giudici di merito. La Suprema Corte ha sottolineato che i giudici d’appello con adeguata motivazione avevano ritenuto inutile procedere ad un nuova perizia perché le consulenze acquisite agli atti fornivano un chiaro quadro della situazione, unitamente all’esito di altra sentenza irrevocabile pronunziata dal GUP.
In relazione al profilo della colpa, la Cassazione ha rilevato che l’errore diagnostico costituisce un dato certo anche perché ammesso dai consulenti della difesa, errore dovuto a imperizia in quanto il primario si era approcciato al paziente in modo approssimativo, superficiale, senza disporre i consueti esami istologici e citologici che avrebbero consentito di ottenere risposte certe e di effettuare una diagnosi differenziale. Inoltre, anche successivamente vi era stata una condotta imprudente e negligente, difforme dai dettami della corretta pratica clinica che avrebbero dovuto imporre dosi di minore effetto tossico e di verificare nel tempo l’efficacia della non corretta terapia instaurata, con conseguente tardivo ripensamento solo su sollecitazione di altro medico.
In sostanza la ricostruzione della fattispecie operata dai giudici di merito appare puntuale, congrua e plausibile e la diversa tesi prospettata dalla difesa del medico contiene ipotesi meramente astratte, che sono prive di qualsiasi riscontro negli atti di causa e si pongono al di fuori dell’ordine naturale delle cose e della normale razionalità umana.
La prospettata preesistenza della sindrome mielodisplastica non ha, invero, trovato serio riscontro nei valori degli esami del sangue eseguiti dalla paziente nel luglio 2004 e, comunque, il prolungato trattamento con dosi massicce e tossiche di mitoxantrone (cinque volte superiori al limite consentito in quanto ritenuto soglia massima per il genere umano) giustamente è stato considerato in contrasto con la prudenza richiesta ad un professionista che deve essere anche attento a seguire l’evoluzione del quadro clinico per poi procedere ad un conteggio periodico delle cellule ematiche, con conseguente necessaria anticipata sospensione della terapia.
Nessuno dei consulenti, inoltre, aveva ritenuto di ravvisare errori nella scelta e nell’esecuzione del trapianto di midollo che, comunque, non rappresenta una circostanza idonea ad interrompere, come prospettato, il nesso di causalità con la condotta dell’imputato che, caratterizzata da un elevatissimo grado di colpa come giustamente rilevato dai giudici di merito, è stata certamente la causa del decesso della paziente, con conseguente e giustificata sanzione penale.







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